Renny Riemersma online

← Terug naar home

intakeformulier

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mailadres(Vereist)

Geboorte details

Geboortedatum

Uur & minuten

Geslacht

Geboorteplaats

Geboorteland

Burgelijke staat

Bent u zwanger? (indien van toepassing):

Bent u bekend met uw klacht bij:

Welke diagnose is gesteld?:

Gebruikt u doorgaans medicijnen die per recept door uw arts voorgeschreven zijn?:

Zijn er operatief organen bij u verwijderd?:

Gebruikt u supplementen van drogisterij, vrije handel?:

Rookt u?:

Hebt u amalgaam vullingen in uw gebit?

Heeft u last van onopgeloste persoonsgebonden problemen?:

Draagt u zelf verantwoordelijkheid voor uw lichaam?:

Gemiddeld gebruik van vet in de voeding:

Hoeveel maal per dag eet u suikerhoudende koekjes en/of versnaperingen?

Hebt u last van persoonsgebonden stress?:

Hoeveel maal per week worden lichaamsoefeningen gedaan die langer duren dan 1 uur per keer?:

Gebruikt u cafeïne-, theïne-, cacao, koolzuurbevattende dranken?:

Gebruikt u alcoholische dranken?:

Was of wordt u blootgesteld aan straling, giftige stoffen en/of dampen?:

Heeft u last van negatieve gevoelens?:

Hoeveel glazen water drinkt u per dag?:

Hebt u overgewicht?:

Zo ja, hoeveel kg?

Aandoeningen

Hebt u aan de volgende ziekten/aandoeningen geleden of lijdt u nog aan de ziekten/aandoeningen?

Keel/neus/ oor aandoeningen

Keelontsteking

bijholteontsteking

Of anders;

Longen

Astma

COPD

bronchitis

Longontsteking

Of anders;

Zenuwstelsel

MS

hersenenziekten

Parkinson

Of anders;

Wervelkolom

Hernia

rug- nekklachten

Of anders;

Gewrichten

Artrose

verstuiking

verkramping

Psychiatrische ziekten

Depressie

burn-out

Angst

Psychose

Of anders;

Hart bloedsomloop aandoeningen

Hartinfarct

Ritmestoornissen

Hartfalen

Of anders;

Maagdarmaandoeningen

Maagzweer

ontsteking

maagzuur

Of anders;

Pancreas

Diabetes

pancreatitis

Of anders;

Lever, galblaas

Levercirrose

vervette lever

galstenen

Of anders;

Nieren

Nierfalen

Nierstenen

Of anders;

Auto immuunziekten

Hashimoto

Of anders;

Vrouwen ziekten

Hormonen

premenstruele stoornissen

pijnlijke borsten

Schildklierstoornissen

bijnierstoornissen

Of anders;

Urologische ziekten

Prostaat klachten

Of anders;

Huidziekten

Eczeem

allergie

Of anders;

Andere Infecties

Malaria

Corona

ziekte van Lyme

Of anders;

Degeneratieve ziekten

Kanker

reuma

Of anders;

Tandheelkundige aandoeningen

Tand Infectie

Carries

Wortelkanaalontsteking

Tandvleesontstekingen

Tanden knarsen

Implantaat

Of anders;

Gaat u akkoord met de behandelovereenkomst?:(Vereist)

Ja

CAPTCHA

intakeformulier

Geboorte details

Aandoeningen

Pin It on Pinterest