Intakeformulier intakeformulier Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon E-mailadres(Vereist) Geboorte detailsGeboortedatum Uur & minuten Geslacht Geboorteplaats Geboorteland Burgelijke staat Bent u zwanger? (indien van toepassing): Bent u bekend met uw klacht bij: Welke diagnose is gesteld?: Gebruikt u doorgaans medicijnen die per recept door uw arts voorgeschreven zijn?: Zijn er operatief organen bij u verwijderd?: Gebruikt u supplementen van drogisterij, vrije handel?: Rookt u?: Hebt u amalgaam vullingen in uw gebit? Heeft u last van onopgeloste persoonsgebonden problemen?: Draagt u zelf verantwoordelijkheid voor uw lichaam?: Gemiddeld gebruik van vet in de voeding: Hoeveel maal per dag eet u suikerhoudende koekjes en/of versnaperingen? Hebt u last van persoonsgebonden stress?: Hoeveel maal per week worden lichaamsoefeningen gedaan die langer duren dan 1 uur per keer?: Gebruikt u cafeïne-, theïne-, cacao, koolzuurbevattende dranken?: Gebruikt u alcoholische dranken?: Was of wordt u blootgesteld aan straling, giftige stoffen en/of dampen?: Heeft u last van negatieve gevoelens?: Hoeveel glazen water drinkt u per dag?: Hebt u overgewicht?: Zo ja, hoeveel kg? AandoeningenHebt u aan de volgende ziekten/aandoeningen geleden of lijdt u nog aan de ziekten/aandoeningen?Keel/neus/ oor aandoeningen Keelontsteking bijholteontsteking Of anders; Longen Astma COPD bronchitis Longontsteking Of anders; Zenuwstelsel MS hersenenziekten Parkinson Of anders; Wervelkolom Hernia rug- nekklachten Of anders; Gewrichten Artrose verstuiking verkramping Psychiatrische ziekten Depressie burn-out Angst Psychose Of anders; Hart bloedsomloop aandoeningen Hartinfarct Ritmestoornissen Hartfalen Of anders; Maagdarmaandoeningen Maagzweer ontsteking maagzuur Of anders; Pancreas Diabetes pancreatitis Of anders; Lever, galblaas Levercirrose vervette lever galstenen Of anders; Nieren Nierfalen Nierstenen Of anders; Auto immuunziekten Hashimoto Of anders; Vrouwen ziekten Hormonen premenstruele stoornissen pijnlijke borsten Schildklierstoornissen bijnierstoornissen Of anders; Urologische ziekten Prostaat klachten Of anders; Huidziekten Eczeem allergie Of anders; Andere Infecties Malaria Corona ziekte van Lyme Of anders; Degeneratieve ziekten Kanker reuma Of anders; Tandheelkundige aandoeningen Tand Infectie Carries Wortelkanaalontsteking Tandvleesontstekingen Tanden knarsen Implantaat Of anders; Gaat u akkoord met de behandelovereenkomst?:(Vereist) Ja CAPTCHA
